Mod B/I
   (compilazione a cura del Dirigente Scolastico)

GIOCHI SPORTIVI STUDENTESCHI

POSIZIONE / ISCRIZIONE DEI PARTECIPANTI ALL’INCONTRO

REGIONE _________________________ PROVINCIA _________________________ COMUNE _______________________

SCUOLA / ISTITUTO ____________________________________ INDIRIZZO ______________________________________

TEL. _____________________________  FAX ______________________________ E-MAIL ____________________________

LUOGO DELL’EVENTO         __________________________________________          DATA            ________________

FASE:     distrettuale                    provinciale                 regionale                 interregionale                   nazionale

DISCIPLINA ______________________________         MAS.               FEM.                 1° GRADO                2° GRADO   

Cognome	Nome	Data di nascita
(gg/mm/aaaa)	
1						
2						
3						
4						
5						
6						
7						
8						
9						
10						
11						
12						
13						
14						
15						

Accompagnatori   ( vedi punto 7 Circ. prot. n. 3118/A4 del 28.07.03 )	

			Cognome	Nome	
1	Prof.ssa	Prof.			
2	Prof.ssa/Sig.ra	Prof./Sig.			

Si dichiara che tutti gli atleti in elenco sono iscritti e frequentanti e sono stati sottoposti al controllo sanitario per la 
pratica di attività sportive   NON agonistiche a norma del D.M. del 28 /02/1983               (dalla fase d’istituto alla fase interregionale)
agonistiche a norma del D.M. del 18 /02/1982                 (fasi nazionali).

N. B.: La voce seguente è da compilare nel solo caso in cui il secondo accompagnatore, SE PREVISTO, sia  stato individuato tra il personale NON docente.

Si dichiara inoltre che il secondo accompagnatore sig.ra / sig. _________________________________________________________
presta servizio in questa scuola tra il personale di ruolo. 

DATA: ……………………….				           		       ………………………………………….
											      In fede
											Timbro e firma
										        del Dirigente Scolastico